Principales datos epidemiológicos del TB-I

 

• Prevalencia (porcentaje de la población que, a lo largo de su vida, padece TB-I): 1% (según autores entre el 0,4% y el 1,6%) para la población general.
• Sexo: No hay diferencias.
• Edad media de inicio: 30 años. Es mas frecuente en jóvenes que en mayores, pero la edad de inicio tiene un amplio margen que va desde la infancia hasta los 50 años.
• Estado civil: Más frecuencia en personas separadas y divorciadas.
• Clase social: Mas frecuente en clase social alta.
• Suicidio: El 10-15% se suicidan. Lo intentan un 30-40% de los pacientes.

 

¿Cuáles son los síntomas de un TB-I?

 

Tiene que presentar episodios maníacos o mixtos (coexistencia en el mismo episodio de síntomas maníacos y depresivos) que alternan con episodios depresivos mayores

 

¿Cuál es el curso de un Trastorno Bipolar tipo I?

 

INICIO:

• El 50% de los casos debuta antes de los 30 años.
• El 90% de los casos lo hace antes de los 50 años (más precoz que TDM).
• El Inicio en la infancia se asocia a un mal pronóstico.
• El inicio tardío es raro: en ancianos suele indicar organicidad.
• Suele debutar con depresión (en el 75% de las mujeres y el 67% de los hombres).
• El curso suele ser recurrente.
• La mayoría sufren episodios maníacos y depresivos, pero un 10-20% de los pacientes sólo presentan episodios maniacos, que suelen tener un inicio rápido.

DURACIÓN:

Es variable, aunque en cada paciente suele ser constante. La duración media de un episodio, sin tratamiento, suele ser:

• De un episodio maníaco: 5-10 semanas,
• De un episodio depresivo bipolar 19 semanas,
• De un episodio mixto: 6 semanas, con mayor tendencia a cronificar.

RECURRENCIAS:

• A excepción de los cicladores rápidos, los intervalos asintomáticos suelen durar unos dos años.
• A medida que progresa el cuadro disminuye la duración interepisódica, hasta que, tras 5 episodios, suele estabilizarse en 6-9 meses.
• En cuanto al número de episodios que suelen sufrir los pacientes, oscilan entre 2 y 30 a lo largo de la vida, siendo la media de unos 9 episodios. Sólo el 40% de los casos tiene más de 10 episodios a lo largo de su vida.

EVOLUCIÓN:

• El 45% de los pacientes presenta más de un episodio.
• El 40% de los pacientes se cronifican.
• 7% no presentan recurrencias.
• El litio mejora curso y pronóstico, pero un 50-60% pueden responder mal.
• En los pacientes con buen seguimiento médico, a largo plazo, la evolución suele ser:
- El 15 % se recuperan.
- El 45% evolucionan bien con múltiples recaídas
- El 30 % presentan una recuperación parcial
- Un el 10 % se cronifican.

 

¿Cuál es el pronóstico del Trastorno Bipolar Tipo I?

 

Vamos a citar los signos de buen y mal pronóstico:

Son signos de mal pronóstico:

• Ser hombre
• La baja adaptación laboral previa,
• La dependencia de alcohol
• Presentar síntomas psicóticos
• Presentar síntomas depresivos interepisódicos
• La larga duración del episodio

Son signos de Buen pronóstico:

• La corta duración de episodios maniacos,
• La edad de inicio avanzada,
• La escasa ideación suicida,
• Presentar poca comorbilidad.

 

 

Cuáles son las causas (etiología) de los Trastornos Bipolares

 

Hay que decir que la causa de los Trastornos Bipolares es DESCONOCIDA, pero existen numerosas hipótesis:

- Hipotesis de los factores genéticos
- Hipotesis de los factores bioquímicos
- Hipotesis de los factores neuroendocrinos
- Hipotesis de los factores neurofisiológicos
- Hipotesis de los factores neuroanatómicos
- Hipotesis basada en los acontecimientos vitales y estrés ambiental

 

Hipótesis de los factores genéticos de los Trastornos Bipolares

 

Hay una base mas fundamentada que en el TDM, hacia la influencia de los factores genéticos en la etiología del TB-I, pues existe una mayor concordancia en gemelos monocigóticos (33-90%) que en gemelos dicigóticos (25%).

El riesgo en familiares de primer grado es:

- Si un padre padece TB-I, el riesgo para los hijos de padecer algún trastorno del estado de animo es del 25% .
- Si los 2 padres padecen TB-I, el riesgo para los hijos de padecer algún trastorno del estado de animo se eleva hasta el 75% .

 

Hipótesis de los factores bioquímicos de los Trastornos Bipolares

 

La mayor parte de los hallazgos del Trastorno depresivo mayor son validos para los episodios depresivos del Trastorno Bipolar.
Las fases maníacas y mixtas pueden compartir, en parte, el mismo sustrato, pero en algunos aspectos son antagónicos:

DOPAMINA:

• Aumenta la eliminación de Dopamina en orina en horas previas al virado hacia la manía en cicladores rápidos,
• La administración de fármacos agonistas de la Dopamina precipita la aparición del episodio maníaco.
• Está demostrada la eficacia antimaníaca de los fármacos antagonistas de la Dopamina.

NORADRENALINA:

• Se ha comprobado que en los episodios maníacos la Noradrenalina está elevada en el líquido Cefalo-raquideo (LCR).
• Se ha confirmado la precipitación de manía por fármacos liberadores de noradrenalina, como la yohimbina.
• Se ha demostrado la eficacia antimaníaca de agonistas alfa-2-NA como la clonidina, que frenan la liberación de noradrenalina.

SEROTONINA:

• Se ha evidenciado un descenso de los niveles de serotonina post-mortem en cerebros de pacientes con Trastorno Bipolar,
• Se ha comprobado la eficacia antimaníaca de fármacos de acción sobre receptores de la serotonina (5-HT).
• Se ha evidenciado precipitación de episodios maníacos por fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina.

 

Hipótesis de los factores neuroendocrinos de los Trastornos Bipolares

 

EJE TIROIDEO:

• El Hipotiroidismo se asocia con depresión.
• El Hipertiroidismo, más raramente, se asocia con manía.
• Los cicladores rápidos presentan elevada frecuencia de hipotiroidismo subclínico.
• Algunos TB-I tienen anticuerpos antitiroideos.

 

Hipótesis de los factores neurofisiológicos de los Trastornos Bipolares

 

El descubrimiento de la eficacia del Litio en el tratamiento del Trastorno Bipolar, llevó a postular la existencia de anomalías en sistemas de transporte iones de membrana neuronal como sustrato fisiopatológico. Se ha encontrado:

• Elevación del sodio y el calcio intracelular, y
• modificaciones del gradiente de litio intra/extraeritrocitario.

Las alteraciones del sueño desempeñan un papel importante en los cambios de fase y en las recaídas:

• La privación de sueño mejora la depresión bipolar y se asocia con viraje a manía.
• La fase maniaca se caracteriza por una disminución del sueño total, cierta fragmentación, descenso de la latencia REM, y aumento de la densidad del sueño REM.
• Durante la fase depresiva, los pacientes suelen dormir en exceso.

 

Hipótesis de los factores neuroanatómicos de los Trastornos Bipolares

 

Los estudios de neuroimagen son poco concluyentes, aunque se ha descrito:

• Tomografía Axial Computerizada (TAC): se aprecia en algunos casos dilatación ventricular (3º ventrículo), mas frecuente en hombres y en depresiones psicóticas.
• Resonancia Magnética Nuclear (RMN): Se aprecian, en algunos pacientes, lesiones profundas en sustancia blanca (pequeñas lesiones hiperdensas subcorticales que podrían deberse a accidentes vasculares.
• Resonancia Magnética Espectroscópica (RME): Se aprecian, en algunos pacientes, una regulación anormal del metabolismo de los fosfolípidos de membrana.
• Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Se aprecian, en algunos pacientes, hipofrontalidad en las fases depresivas, que se normaliza con antidepresivos.

 

Hipótesis de los Trastornos Bipolares basada en los acontecimientos vitales y estrés ambiental

 

Los acontecimientos precipitantes psicosociales tienen más impacto al inicio de la enfermedad que posteriormente. Cada crisis facilita la siguiente.

 

¿Existen factores de personalidad premórbidos, que impregnan de una predisposición a padecer Trastornos Bipolares?

 

La predisposición a padecer Trastorno Bipolar no depende de rasgos individuales de personalidad ni de tipología específica alguna.
Pese a esta aseveración hay que añadir que ciertos pacientes con patología afectiva cronificada, tienen más riesgo:

• Trastorno Distímico y
• Trastorno Ciclotímico.

La mayor parte de los Trastornos Bipolares no cumplen criterios de Trastorno de personalidad asociada (sólo el 24% de los casos), y cuando conviven los dos diagnósticos, suele tratarse de personalidades:

• Histriónica
• Narcisista
• Límite
• Antisocial

La importancia de la variable personalidad parece radicar en su relación con el cumplimiento terapéutico.

 

¿Cuáles son los síntomas de un episodio maníaco?

 

El síntoma fundamental del episodio maníaco es el estado de ánimo elevado, expansivo o irritable (se muestran irritables si se les contradice). Los que conocen al paciente lo perciben como claramente distinto.

Los síntomas, valorados por áreas, son los siguientes:

HUMOR:

• Euforia expansiva, con baja tolerancia a la frustración.
• Irritabilidad y labilidad emocional.
• Falta de autocrítica.
• En bipolares es frecuente el estado de ánimo con aceleración del pensamiento y ansiedad, con alto riesgo suicida.

PSICOMOTRICIDAD:

• Excitados, hiperactivos o incluso desorganizados.
• Aumento de la sociabilidad.
• Insomnio.

LENGUAJE:

• Verborreicos (hablan mucho) e intrusivos (interrumpen las conversaciones y monopolizan las tertulias).
• Hablan alto y rápido.
• Utilizan juegos de palabras, chistes, rimas y expresiones sin sentido.
• Pueden perder las asociaciones y llegar a la fuga de ideas, ensalada de palabras, neologismos y lenguaje incoherente.

PENSAMIENTO:

• Aceleración del curso del pensamiento con un flujo de ideas acelerado y desinhibido.
• Temas de autoconfianza y autograndiosidad. Se creen omnipotentes, llenos de poder y sin limitaciones.
• Se distraen con facilidad.

PERCEPCIÓN:

• En el episodio hipomaníaco no hay síntomas psicóticos.
• En el episodio maníaco, el 75% de los pacientes presentan síntomas psicóticos:
Delirios (paranoicos o de persecución) congruentes o incongruentes con el estado de ánimo.
Puede haber alucinaciones (en 1/3 de los casos son auditivas)

CONCIENCIA:

• Conservada la orientación temporal, espacial y personal.

COGNICIÓN:

• Conservadas.
• Los déficits cognoscitivos menores pueden interpretarse como reflejo de una disfunción cortical difusa.
• La llamada “Manía confusa” (frecuente en postparto) presenta dificultades en Diagnostico Diferencial con el delirium.
• Puede existir hiperamnesia (aumento de la memoria), pero es más frecuente el déficit amnésico (perdida de memoria), más a corto plazo, por la dificultad atención y concentración que sufre el paciente durante el episodio.

IMPULSIVIDAD:

• El 75% de los pacientes en este episodio se muestran agresivos o amenazantes. Pueden intentar suicidarse o cometer homicidio.
• Aumentan el consumo de alcohol y de otras sustancias.
• Derroche económico.
• Juego.
• Hipersexualidad.
• Aumento de apetito y sed, pero suelen estar delgados por hiperactividad.
• Los pacientes con síntomas mixtos son más propensos al suicidio.

JUICIO E INTROSPECCIÓN:

• La introspección y el juicio están alterados,
• Presentan escasa conciencia de enfermedad.
• Infringen leyes y protagonizan indiscreciones sexuales.
• Son poco fiables (engaños y mentiras frecuentes)

 

¿Cuáles se pueden considerar síntomas precoces para prever el inicio del un episodio maníaco?

 

Puede presentarse cualquiera de los síntomas anteriormente descritos, pero los más precoces suelen poner en alerta a los pacientes y familiares más observadores, y suelen ser:

• Irritabilidad,
• Hiperactividad,
• Insomnio episódico, y
• Trastornos de conducta.

 

¿Cuáles son las peculiaridades de un episodio maníaco en la infancia y en la vejez?

 

En los niños pueden observarse, además de los síntomas típicos descritos, episodios maniacos atípicos, consistentes en:

• Variabilidad extrema del estado de ánimo,
• Conducta agresiva cíclica,
• Altos niveles de distraibilidad y periodos de atención limitados.

En los adolescentes:

En general, el episodio maniaco va precedido por un episodio depresivo mayor.

Los episodios maniacos se acompañan en general de manifestaciones psicóticas, con deterioro importante del juicio de realidad, delirios paranoides y grandiosos, de persecución, fuga de ideas, y fenómenos alucinatorios. Cuanto más precoz es el primer episodio de manía, más probabilidad de episodios psicóticos.

El riesgo diagnóstico puede ser, a esta edad, que el episodio maníaco se evalúe como un Trastorno de personalidad antisocial o se oriente hacia la esquizofrenia por la presencia importante de manifestaciones psicóticas.

Los síntomas en la adolescencia pueden ser muy variados:

• Manifestaciones psicóticas
• Abuso de alcohol y otras sustancias
• Intentos de suicidio
• Problemas académicos,
• Meditación filosófica,
• Síntomas de Trastorno Obsesivo Compulsivo,
• Quejas somáticas múltiples,
• Marcada irritabilidad que suele acabar en peleas, y otras conductas antisociales.

En la vejez: : el debut de un episodio maniforme en la vejez debe hacer pensar siempre en causas orgánicas, con el objeto de descartarlas.

 

¿Cuáles son las diferencias entre un episodio MANIACO, HIPOMANIACO Y MIXTO?

 

La diferencia entre el episodio maniaco y el hipomaniaco está en la duración de los síntomas y en algunas características de gravedad que describiremos a continuación, pero la descripción de los síntomas es la misma, pues consisten en un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que presente, al menos, 3 síntomas (4 si estado de ánimo es sólo irritable) de los siguientes:

• Grandiosidad o aumento de la autoestima
• Disminución de la necesidad de sueño
• Verborrea
• Pensamiento acelerado o fuga de ideas
• Distraibilidad
• Aumento de la actividad o agitación psicomotriz
• Implicación en actividad placentera con consecuencias graves

Duración de los síntomas:

• EPISODIO HIPOMANÍACO al menos 4 DÍAS
• EPISODIO MANÍACO al menos 1 SEMANA, o menos tiempo si requiere hospitalización.

Características de los síntomas:

• EPISODIO HIPOMANÍACO:

• Tienen que suponer un cambio inequívoco de actividad del paciente, respecto a la normalidad
• Tiene que ser observable por los demás
• No ha de ser suficientemente grave como para provocar deterioro importante en el funcionamiento o necesitar hospitalización.
• No hay síntomas psicóticos.
• No son debidos a efectos de sustancias o enfermedad médica.
• No ser causado por efectos de tratamiento antidepresivo.

• EPISODIO MANÍACO:

• No simple criterios de episodio mixto
• Produce deterioro funcionamiento, necesita hospitalización, o tiene síntomas psicóticos.
• No son debidos a efectos de sustancias o enfermedad médica.
• No ser causado por efectos de tratamiento antidepresivo.

Un EPISODIO MIXTO ha de cumplir las siguientes características:

• Presentar simultáneamente, tanto criterios de episodio maníaco como de episodio depresivo mayor (excepto en la duración), casi cada día, al menos durante 1 SEMANA
• Alteración del ánimo ha de ser suficientemente grave para producir deterioro en el funcionamiento, o requerir hospitalización, o presentar síntomas psicóticos.
• No son debidos a efectos de sustancias o enfermedad médica.
• No ser causado por efectos de tratamiento Antidepresivo.

 

¿Existe un elevado riesgo de complicaciones sociofamiliares en los pacientes con Trastorno Bipolar?

 

Las complicaciones van asociadas a las siguientes conductas:

• Agresiones o comportamientos violentos.
• Ausencias escolares, fracaso escolar,
• fracaso laboral,
• divorcio,
• comportamiento antisocial episódico

 

¿Qué entendemos por Trastorno Bipolar de CICLOS RAPIDOS?

 

Se considera que un paciente diagnosticado de Trastorno Bipolar, es un Ciclador Rápido cuando:

• Presenta, al menos, 4 episodios al año (entendiendo por episodios, tanto los depresivos como los maníacos).
• Presenta menor respuesta al Litio, que puede incluso provocar ciclos rápidos por inducir hipotiroidismo.
• Los episodios se delimitan por, al menos, 2 meses sin síntomas o cambio de polaridad.
• Suelen presentar previamente episodios depresivos e hipomaníacos.
• Suele tener cierta tendencia a la aceleración.
• Pueden presentar ciclos continuos, con episodios cada 48 horas.
• Entre los factores predisponentes se han descrito:
- Es más frecuente en la mujer: el 70-90% de los casos son mujeres.
- Es más frecuente en el Trastorno Bipolar tipo II.
- El 60-90% de los casos presentan un hipotiroidismo subclínico
- Otros factores predisponentes son: La toxicidad de algunos antidepresivos, lesiones cerebrales (sobre todo del hemisferio derecho), retraso mental, consumo de alcohol y sustancias, y algunos fármacos no psiquiátricos (como los corticoides).

 

¿Qué entendemos por PSICOSIS CICLOIDES ATÍPICAS?

 

Presentan síntomas de TB-I incompletos.

 

¿Qué entendemos por PSICOSIS ANGUSTIA-FELICIDAD?

 

Se parece a la depresión agitada, pero puede haber inhibición motora.

Son característicos:

• Estados periódicos de gran ansiedad,
• Ideas paranoides de referencia,
• Autoacusaciones,
• Preocupaciones hipocondríacas,
• Otros síntomas depresivos y
• Alucinaciones.

La fase de euforia suele manifestarse por conducta expansiva e ideas de grandeza relacionadas con hacer felices a los demás, salvar el mundo (más que con autocomplacencia).

 

¿Qué entendemos por patrón estacional de un Trastorno Bipolar?

 

Presencia de episodios tanto de depresión mayor como de manía, con debut o agravación estacional, que en algunos casos requieren hospitalización:

• Por depresión en primavera (más para depresión unipolar) y otoño (más para depresión bipolar)
• Por fases maniacas en verano (al contrario en el hemisferio sur).

Se ha demostrado la importancia de la luminosidad y de factores genéticos en la aparición de patrones estacionales.

 

¿Qué entendemos por Trastorno Bipolar Recurrente?

 

Todos los que no son episodios únicos.

Los episodios se consideran diferentes si están separados entre ellos, por lo menos, 2 meses.

 

¿Qué diferencia hay entre la denominada PSICOSIS CONFUSIONAL y la fase maníaca?

 

Se trata de un cuadro descrito originalmente como Psicosis confusional agitada, que se diferenciaba de una fase maníaca por:

• Mayor ansiedad,
• Menor distraibilidad, y grado de incoherencia verbal no proporcional a la gravedad de la fuga de ideas.

Posiblemente es una variación clínica del episodio maníaco de TB-I

 

¿Cuáles son las patologías psiquiátricas que se asocian con mayor frecuencia a un Trastorno Bipolar?

 

• Anorexia
• Bulimia
• Trastorno por Hiperactividad con Déficit de Atención
• Trastorno de angustia
• Fobia social
• Trastornos relacionados con sustancias

 

¿Qué entendemos por Mania bipolar o manía pura?

 

Pacientes con TB-I, que no presentan episodios depresivos.

 

¿Qué entendemos por TRASTORNO BIPOLAR Tipo III?

 

No es un diagnóstico aceptado, pero hace referencia a pacientes con manía inducida por antidepresivos

 

¿Qué entendemos por TRASTORNO BIPOLAR Tipo IV?

 

No es un diagnóstico aceptado, pero hace referencia a pacientes deprimidos con Historia familiar de episodios maníacos.

 

¿Qué entendemos por HIPOMANÍA BREVE?

 

Síntomas iguales que la hipomanía, pero con menor duración de la requerida en el diagnóstico (sin llegar a 4 dias). Es recurrente y provoca un marcado deterioro.

 

¿Qué entendemos por CICLOS ULTRADIANOS O ULTRARÁPIDOS?

 

Forma maligna de ciclos rápidos, con pacientes crónicamente deprimidos, con múltiples recurrencias de manía y depresión, y que cursan en horas o días.
También se ha denominado estado mixto pseudounipolar prolongado.
Se puede confundir con el Trastorno límite de personalidad y con mala respuesta a los antidepresivos.

 

¿Qué entendemos por TRASTORNO BIPOLAR ENMASCARADO Y SUBSINDRÓMICO?

 

Cursan con crisis de ansiedad, insomnio, problemas de concentración, irritabilidad, disforia, agitación, impulsividad o hipersexualidad.
Pueden confundirse con Trastornos de ansiedad o Trastornos de personalidad (fundamentalmente con los del grupo antisocial, limite, histriónico o narcisista).

 

¿Qué entendemos por hipertimia?

 

Se trata de un estado de ánimo permanentemente elevado, que no causa alteración sociolaboral y que puede constituir un estilo de personalidad premórbido, proclive a padecer Trastorno Bipolar.

 

¿Qué entendemos por TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL?

 

Mucho más frecuente en mujeres y con antecedentes familiares de Trastornos afectivos.

Se inicia en otoño-invierno y remite en primavera-verano (opuesto en el hemisferio Sur).

Está relacionado con la luz solar disponible.

Cursa con episodios depresivos consistentes en tristeza, irritabilidad, ansiedad, disminución de actividad, aumento de apetito de carbohidratos, aumento de peso, hipersomnia, somnolencia diurna, problemas laborales e interpersonales y problemas menstruales.

Para cumplir criterios diagnósticos, debe presentarse durante 2 años consecutivos.

Generalidades

 

Este trastorno aparece como resultado directo de una sustancia tóxica, como drogas de abuso, medicación, veneno y alcohol entre otras.

 

Epidemiología

 

En la actualidad es bastante común, como consecuencia de la ingestión de las drogas recreativas y del uso de los fármacos de venta con receta.

 

¿Cuál es la causa de este trastorno?

 

Existe un amplio grupo de sustancias que pueden ocasionar este cuadro de ansiedad. Citamos algunos de ellos.

- Simpaticomiméticos. Anfetaminas, cocaína, cafeína.
- Serotoninérgicos. LSD, MDMA.
- Medicamentos. Simpaticomiméticos, vasopresores, penicilina, sulfonamidas, intolerancia a la aspirina.
- Otras sustancias. Alcohol, cannabis, mercurio, arsénico, fósforo, organofosfatos, benceno, disulfuro de carbono.

 

¿Qué síntomas aparecen?

 

Varían según la sustancia. En algunos casos pueden acompañarse de déficits cognitivos (comprensión, cálculo, memoria) que son reversibles.

Cuando la ansiedad no cesa al quedar eliminada la sustancia hay que reconsiderar el diagnóstico o valorar la posibilidad de que dicha sustancia haya provocado daño cerebral irreversible.

 

¿Conocemos la evolución y pronóstico de este trastorno?

 

Va a depender de:

- Eliminación de la sustancia en cuestión.
- Capacidad de la persona afectada para limitar el consumo de la sustancia.