CONCEPTO

Opción 1.- La SCH es un trastorno mental que hace difícil a la persona diferenciar la experiencias reales y las irreales, pensar de manera lógica, tener respuestas emocionales normales ante los demás y comportarse normalmente en situaciones sociales.

Opción 2.- Es una enfermedad psiquiátrica caracterizada por la desestructuración y alteración del curso del pensamiento, dificultad de comunicación, tendencia al aislamiento e introversión, incongruencia emocional, disgregación de la personalidad y conductas estereotipadas.

Existe una gran variabilidad en cuanto al tipo de pacientes, debido a: cuadro clínico, respuesta terapéutica y evolución de la enfermedad. Es posible, o no, que abarque un grupo de trastornos con etiologías heterogéneas.

RESEÑA HISTÓRICA

1845 --- ERNEST FREIHER von FEUCHTERLEBEN. Usa por primera vez el término PSICOSIS.
1852 --- MOREL. Utiliza DEMENCIA PRECOZ: deterioro de pacientes jóvenes con evolución a cuadro demencial.
1871 --- HECKER. HERBEFRENIA. Inicio en jóvenes + deterioro mental + conductas agresivas
1874 --- KAHLBAUM. CATATONIA: T. Mentales + T. del comportamiento.
1899 --- KRAEPELIN. DEMENTIA PRECOX, le da mucha importancia al evolución.

Sintomatología: alucinaciones y delirios.

Cuadro evolutivo deteriorante.

Diferenció entre: Psicosis maníaco-depresivas, con alternancia entre periodos de enfermedad-funcionamiento normal.

Demencia precoz

Pacientes con paranoias, ideas delirantes de persecución persistentes.

1911 --- BEULER. ESQUIZOFRENIA: escisión entre pensamiento, emoción y comportamiento. Da menos importancia a la evolución, no siempre deteriorante.

Síntomas fundamentales o primarios: alt. asociativas, alt. afectivas, autismo y ambivalencia (Regla de la 4 “Aes”).

Los síntomas accesorios o secundarios: alucinaciones e ideas delirantes.

1950 --- SCHENIDER. Diferencia entre síntomas de 1er rango: pensamientos audibles, voces que discuten y/o pelean, voces que comentan, pasividad somática, robo e influencia del pensamiento, difusión del pensamiento, percepciones delirantes, demás experiencias sobre voluntad, afectos e impulsos.

Síntomas de 2º rango: otros trast. de la percepción, ideas delirantes súbitas, perplejidad, cambios de humor, sentimientos de empobrecimiento emocional, otros.

1972 --- COOPER: US-UK. Diagnostic Projet. Estudio transnacional.
1975 --- OMS: IPPS (International Pilot Study of Schizophrenia). Estudio transnacional.
Años ’80 --- JAKSON “categorías”

ANDREASEN “dimensiones”. Clasificación dicotómica:

SCH positiva: alucinaciones predominantes, ideación delirante, alteración formal del pensamiento, cta. rara y desorganizada, ausencia de signos negativos.
SCH negativa: alogia, embotamiento afectivo, apatía, anhedonia, dificultad para la atención y ausencia de síntomas positivos.

Se añade una tercera categoría:

SCH desorganizada: lenguaje y comportamiento desorganizados, defectos cognoscitivos y déficit de atención.

1995 --- 3 dimensiones de ANDREASEN

Psicoticismo + desorganización = positivos de CROWN
Síntomas negativos= negativos de CROWN

1980 --- CROWN. También clasificación dicotómica:

TIPO I (sínt. posit.): ideación delirante, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento, buena resp. a los Aps, test de la anfetamina positivo, hiperactividad dopaminérgica, estructura cerebral normal, buen pronóstico.

TIPO II (sínt. negat.): embotamiento afectivo, pobreza en el lenguaje, falta de voluntad, pobre resp. a los Aps, test de la anfetamina negativo, alteraciones cerebrales, mal pronóstico.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de SCH durante la vida es del 1%. Según la ECA (Epidemiologic Catchment Area) varía entre 0,6-1,9%; sin embargo, sólo la mitad obtienen tratamiento.

Sexo Hombres = Mujeres

Edad inicio 15 – 35 años; 90% 15 – 55 años. Más de 50 años es raro que aparezca. Cuando se inicia después de los 45 años se le denomina SCH de inicio tardío.

Hombres: 15-35 años, con mayor deterioro y más síntomas negativos.

Mujeres: 25-35 años. Mejor funcionamiento social y mejor pronóstico.

Estación de nacimiento En invierno y principios de primavera. Posible afectación de: virus, clima, dieta y vulnerabilidad genética.

Distribución geográfica No es equitativa, aparición de las “bolsas geográficas”

Alta: N de Suecia (10,8%), áreas de Croacia y Sur de India.
Baja: aborígenes de Taiwan, Ghana, secta huterita de USA (0,1%)

Raza Mayor prevalencia en la raza negra.

Tasas de reproducción Es similar a la de la población en general (ligeramente inferior). Esto es debido a la eficacia de los tratamientos, que aumentan la integración social y aumentan los matrimonios de los SCH. Está aumentando por ello los diagnosticados de SCH, ya que la probabilidad de sufrir SCH en familiares directos se multiplica por diez.

Enfermedades médicas Las tasas de mortalidad por accidentes o por causa naturales son mayores (aprox. el doble). El 80% de los SCH tienen enf. recurrentes

Densidad de la población La prevalencia se relaciona con la densidad de población: - ? prevalencia en poblaciones de más de 1 millón de hab.

- menos entre 100-500 mil habitante
- no se observan en las ciudades inferiores de menos de 10.000 habit.

También la incidencia de la SCH en hijos de padres SCH es el doble, más en el medio urbano que el rural.

Factores socioeconómicos y culturales La SCH existe en todos los sectores socioeconómicos y culturales, pero mayoritariamente en los niveles bajos. Hipótesis:

- del desplazamiento descendente
- de la etiología social.

También es elevada en los grupos de inmigrantes recientes: por los factores estresantes y pertenecen a grupos socioeconómicos bajos. Mejor pronóstico en los países subdesarrollados.

Factores de riesgo Miembro de la familia con SCH, complicaciones obstétricas en el parto, desarrollo-maduración personales anormales, figura parental posesiva, hostil y paranoide, movimientos oculares anormales, consumo de drogas, epilepsia lóbulo temporal, Hungtinton, homocistinuria, déficit de ácido fólico, forma adulta de leucodistrofia metacromática.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El análisis de la sintomatología de la SCH plantea tres aspectos importantes:

1.- Ningún síntoma/signo es patognomónico de SCH, por lo que son esenciales, en el diagnóstico de la enfermedad los antecedentes del paciente.
2.- Los síntomas del paciente cambian temporalmente.
3.- Se deben tener muy en cuenta el nivel educativo, capacidad intelectual y el sustrato cultural o subcultural del paciente. Gran polimorfismo clínico. “Impresión precoz” = experiencia intuitiva de la incapacidad del paciente para establecer una relación emocional.

Signos/síntomas premórbidos

Aparecen antes de la fase prodrómica (meses, incluso años), siendo lo más típico la personalidad esquizoide (25%), con un abandono progresivo de las actividades sociales.

Pueden presentarse como quejas somáticas, conductas extrañas, afectividad anormal, lenguaje extraño, ideas estrafalarias e ideas perceptivas raras.

Algunos pacientes adolescentes pueden presentar comportamiento O-C de inicio agudo.

Bajo funcionamiento premórbido se relaciona con: inicio temprano, mal pronóstico, síntomas negativos, déficit cognoscitivo y mal funcionamiento social.

Afectividad

Dos síntomas afectivos comunes en la SCH son: menor capacidad de respuesta emocional y emociones excesivamente activas e inapropiadas. También dificultad de empatía, ambivalencia, embotamiento afectivo, indiferencia, humor aplanado, anhedonia, negativismo, paratimias (respuestas emocionales opuestas al estímulo). Otros: perplejidad, terror, sentimiento de aislamiento, depresión postSCH (25%).

Percepción

Alucinaciones.- Puede darse en cualquiera de los 5 sentidos, pero los más comunes son las auditivas. Generalmente voces provenientes del interior de la cabeza, que critican, injurian, amenazan, ordenan...también que comentan los pensamientos o hablan entre ellos. No siempre son voces (coasmas, murmullos, ruidos, música, aullidos, gritos...).
Las táctiles, olfativo-gustativas sugieren consumo de sustancias o causa orgánica. También pueden haber alucinaciones cinestésicas, que son sensaciones infundadas de alteraciones de distintas partes de cuerpo.
Ilusiones.- Son distorsiones de imágenes o percepciones reales. Pueden existir en la fase prodrómica, activa o de remisión.

Pensamiento

Estos trastornos del pensamiento son los más difíciles de comprender, por ello intentamos clarificarlos dividiéndolos en: contenido, forma y proceso del pensamiento.

Contenidos del pensamiento.- Estas alteraciones reflejan las ideas, las creencias y las interpretaciones de los estímulos por parte de los pacientes. Las ideas delirantes, las más frecuentes, reflejan un juicio falso, incorregible, persistente y de contenido imposible. Pueden tener formas de persecución, de control, místico, grandiosidad, ideas de referencia, pérdida de los límites del yo, identidad cósmica.

Formas de pensamiento.- Se manifiestan en el lenguaje hablado y escrito, mediante: pérdida de asociaciones, descarrilamiento, incoherencia, neologismos, ecolalia, perseveración, ensalada de palabras, lenguaje prolijo, lenguaje enfático, mutismo, bloqueo.

Proceso del pensamiento.- Referido a la manera de impulsar las ideas y el lenguaje. Tipos: pobreza del contenido, inhibición, perseveración, asonancia, neologismos, aceleración, fuga, deterioro de la atención, poca capacidad de abstracción, disgregación, incoherencia.

Cognición

La claridad de conciencia y capacidad intelectual conservada definen la SCH, aunque con la evolución pueden aparecer defectos cognitivos. Un 40-60% de los SCH presentan deterioro mensurable y aunque tiende a ser generalizado, está más pronunciado en tareas que requieren atención, memoria y funciones ejecutivas.

Las áreas afectadas son:

- memoria verbal
- función ejecutiva
- vigilancia, atención
- velocidad motora
- función verbal

Si la orientación está alterada, hay que sospechar posible organicidad.

La memoria se conserva

Juicio e introspección están ausentes. Escasa conciencia de enfermedad.

En la inteligencia, puntuaciones algo más bajas.

Conducta

Motora.- Catatónica o desorganizada: manierismos, rituales, movimientos involuntarios, estereotipias.

Síndrome de Van Gogh.- Automutilaciones.

Conducta violenta, que en los NO tratados se multiplica por cinco.

Suicidio.- 50% lo intentan, y lo consiguen 10-15%, igual en hombre que en mujeres.

Tabaco.- Fuman el 30% de los SCH; además, le nicotina aumenta el metabolismo de los antipsicóticos, con lo cual disminuyen los síntomas positivos.

Alcohol.- 30-50% cumplen criterios de dependencia/abuso.

Cannabis.- 15-25% La comorbilidad por sustancias empeora el pronóstico.

Cocaína.- 5-10%

Otras

En los ojos existe alteración en el movimiento de seguimiento, falta de contacto visual y está muy aumentado el parpadeo (por hiperactividad dopaminérgica).

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Evolución

La SCH evoluciona con exacerbaciones y remisiones, pero tras cada recaída se observa una falta de recuperación total del funcionamiento basal, lo que diferencia la SCH de los T. Del estado de ánimo.
Fase prodrómica.- Suele iniciarse en la adolescencia y puede durar días, meses o años.
Fase activa.- La sintomatología puede darse episódicamente, con frecuencia y duración impredecibles. En las primeras etapas suelen predominar los síntomas positivos, que poco a poco disminuyen su gravedad, al contrario que los negativos. Puede darse una etapa de meseta a los cinco años, sin deterioro posterior.
Fase residual.- Similar a la prodrómica.

Pronóstico

El patrón que siga la enfermedad a los cinco años posteriores a su diagnóstico va a marcar el curso futuro.

>50% Mala evolución

10-20% Buena evolución

Grado de recuperación:

- 20-30% de los pacientes pueden llevar una vida relativamente normal
- 20-30% sigue presentando síntomas moderados
- 40-60% presentan deterioro crónico

Características que pueden indicar un buen pronóstico:

- Inicio tardío
- Factores precipitantes evidentes
- Comienzo agudo
- Buen ajuste premórbido
- Síntomas de T. del estado de ánimo (depresión)
- Casado
- Buen soporte familiar
- Clase social alta
- Síntomas positivos
- Sin antecedentes familiares de SCH
- AF de T de estado de ánimo
- Ausencia de obsesiones/compulsiones
- Mujer
- Países menos desarrollados

Características que indican mal pronóstico:

- Inicio precoz
- Inicio insidioso
- Sin factores precipitantes
- Mal ajuste premórbido
- No casado
- Mal soporte
- Clase social baja
- Duración crónica
- Síntomas negativos
- Comportamiento autista
- AP psiquiátricos
- Ausencia de síntomas afectivos
- AF de SCH
- Síntomas neurológicos
- Alt. estructurales cerebrales
- Recaídas
- Agresividad